Autora: Dra. Anna Lembke
Ideias principais:
1 – Algumas pessoas tomam comprimidos. Outras se estendem em sofás, maratonando Netflix. Algumas leem romances baratos. Fazemos praticamente qualquer coisa para nos distrair. No entanto, essa tentativa de nos isolarmos do nosso sofrimento apenas o torna pior.
2 – A dopamina é usada para avaliar o potencial adictivo de qualquer comportamento ou droga. Quanto mais dopamina uma droga libera no caminho de gratificação do cérebro e quanto mais rápido ela libera dopamina, mais adictiva é a droga.
3 – Jejum de Dopamina, ou abstinência, é necessário para restaurar a homeostase, e com ela nossa capacidade de obter prazer de recompensas menos potentes, bem como ver a verdadeira causa e efeito entre o nosso uso de substância e a maneira como nos sentimos.
4 – Segundo a neurocientista Nora Volkov, a abstinência de apenas duas semanas não é suficiente, são necessárias ao menos quatro semanas. Em geral, depois de duas, os pacientes ainda estão vivenciando a supressão da substância (álcool por exemplo).
5 – Práticas de mindfulness são especialmente importantes nos primeiros dias de abstinência. Muitos de nós usam substâncias e comportamentos de alta dopamina para se distrair de seus próprios pensamentos. Quando largamos o uso da dopamina como fuga, esses pensamentos, emoções e sensações dolorosas vêm para cima da gente.
6 – Autocomprometimento é a maneira de criar, de forma intencional e espontânea, barreiras entre a gente e nossa droga de escolha, para mitigar o hiperconsumo compulsivo. O autocomprometimento não é um ato de vontade, embora a ação pessoal tenha alguma participação, ele reconhece abertamente as limitações da vontade.
7 – Dizer a verdade tanto sobre coisas importantes quanto sobre as irrelevantes, em especial quando isso expõe nossas fraquezas e acarreta consequências, é essencial não apenas para se recuperar da dependência, mas também para construir uma autobiografia equilibrada e positiva.
Sobre a autora:
Dra. Anna Lembke é professora de Psiquiatria e Medicina de Adicção na Stanford University School of Medicine, e chefe da Stanford Addiction Medicine Dual Diagnosis Clinic. Publicou mais de 100 estudos e comentários em periódicos como o “New England Journal of Medicine” e o “Journal of the American Medical Association”. É autora de um livro sobre a epidemia de prescrição de remédios Drug Dealer, MD: How Doctors Were Duped, Patients Got Hooked, and Why It’ So Hard to Stop.
Introdução:
Este livro tem como objetivo analisar a neurociência da recompensa e, ao fazê-lo, capacitar-nos a encontrar um equilíbrio melhor e mais saudável entre prazer e sofrimento. Mas a neurociência não basta. Também precisamos acessar a experiência vivida pelos seres humanos. Quem melhor para nos ensinar a superar o consumo desenfreado do que os que lhe são mais vulneráveis, as pessoas com adicção?
Este livro baseia-se em histórias reais dos meus pacientes que se viram vítimas de dependência e encontraram maneiras de se livrar dela. Eles me deram permissão para contar suas histórias, para que você possa se beneficiar do discernimento que tiveram, como aconteceu comigo. Talvez você ache algumas dessas histórias chocantes, mas para mim elas são apenas versões extremas do que nós somos capazes. Como o filósofo e teólogo Kent Dunnington escreveu: “Pessoas com dependências graves estão entre aqueles profetas contemporâneos que ignoramos até a morte, porque nos mostram quem realmente somos”.
PARTE I – A busca do prazer
Capítulo 1: Nossas máquinas masturbatórias
Jacob masturbava-se várias horas por dia, usando sua máquina [toca-disco adaptado]. Para ele, o prazer era inigualável. Jurava que iria parar. Escondia a máquina no alto de um armário, ou desmontava-a completamente, jogando fora as peças. Mas um ou dois dias depois, pegava as peças no armário, ou as tirava da lata de lixo, remontava-as e recomeçava.
Talvez você sinta repulsa pela máquina de masturbação de Jacob, como senti na primeira vez em que ouvi falar nela. Talvez você a considere uma espécie de perversão extrema, além da experiência cotidiana, com pouca ou nenhuma relevância para você e a sua vida.
Mas se fizermos isso, perderemos a oportunidade de apreciar algo crucial sobre a maneira como vivemos agora. De certa maneira, estamos todos envolvidos em nossas próprias máquinas masturbatórias.
Caso de masturbação compulsiva entra na esfera da adicção. A definição genérica de adicção é o consumo contínuo e compulsivo de uma substância ou um comportamento (jogos, videogames, sexo), apesar do mal que fazem para as pessoas e para os outros.
Um dos maiores fatores de risco para se tornar dependente de qualquer droga é o fácil acesso a ela. Quando a obtenção da droga é mais fácil, nossa probabilidade de experimentá-la aumenta. Depois de experimentá-la, ficamos propensos a nos tornarmos dependentes dela.
A atual epidemia de opioides nos Estados Unidos é um exemplo trágico e irrefutável deste fato. A quadruplicação de opioides prescritos nos Estados Unidos (oxicodona, hidrocodona, fentanil) entre 1999 e 2012, aliada à sua ampla distribuição em cada canto da América, levou a taxas crescentes de dependência de opioides e de mortes relacionadas.
Capítulo 2: Fugindo do sofrimento
O famoso médico do século 17 Thomas Sydenham disse o seguinte a respeito da dor: ”Considero cada (…) esforço totalmente calculado para diminuir a dor e a inflamação extremamente perigoso (…)Com certeza, um grau moderado de dor e inflamação nas extremidades são os instrumentos a que a natureza recorre para os propósitos mais acertados”.
Em contraste, espera-se que os médicos de hoje eliminem toda dor para não se passar em sua função como curandeiros compassivos. Qualquer forma de dor é considerada perigosa, não apenas porque machuca, mas também porque se acredita que incite o cérebro para uma dor futura, deixando uma ferida neurológica que nunca sara.
A mudança de paradigma em torno da dor traduziu-se numa prescrição maciça de comprimidos de bem-estar. Atualmente, mais de um a cada quatro americanos adultos, e mais de uma em cada vinte crianças estadunidenses, ingerem medicamentos psiquiátricos diariamente.
Além de exemplos de fuga do sofrimento, perdemos a capacidade de tolerar até formas menores de desconforto. Constantemente, procuramos nos distrair do momento presente, nos entreter.
Como Aldous Huxley disse em Admirável mundo novo revisitado: “O desenvolvimento de uma vasta indústria de comunicação de massa dizia respeito, em grande parte, não ao verdadeiro ou ao falso, mas irreal, o mais ou menos totalmente irrelevante… falhou em levar em conta o apetite quase infinito do homem por distrações”.
Todos nós fugimos do sofrimento. Alguns tomam comprimidos. Alguns se estendem no sofá, maratonando Netflix. Outros leem romances baratos. Fazemos praticamente qualquer coisa para nos distrair de nós mesmos. No entanto, essa tentativa de nos isolarmos do sofrimento apenas torna nosso sofrimento pior.
Segundo o Relatório de Felicidade Mundial, que classifica 156 países segundo a extensão de felicidade que seus cidadãos consideram ter, os residentes nos Estados Unidos declararam estar menos felizes em 2018 do que em 2012. Outros países com nível semelhante de riqueza, assistência social e expectativa de vida, viram um declínio semelhante em pontuações autodeclaradas de felicidade, incluindo Bélgica, Canadá, Dinamarca, França, Japão, Nova Zelândia e Itália.
Capítulo 3: O equilíbrio prazer-sofrimento
A dopamina não é o único neurotransmissor envolvido no processo de gratificação, mas a maioria dos neurocientistas concorda que é um dos mais importantes. A dopamina pode desempenhar uma função maior na motivação para se conseguir uma gratificação do que o prazer da própria gratificação. Querer mais do que gostar. Camundongos geneticamente modificados, incapazes de produzir dopamina, não buscarão alimento e morrerão de fome, mesmo quando a comida é colocada a centímetros da sua boca. No entanto, se a comida for colocada diretamente na boca, os camundongos mastigarão e comerão, parecendo sentir prazer.
Dopamina como referência. A despeito de discussões sobre as diferenças entre motivação e prazer, a dopamina é usada para avaliar o potencial adictivo de qualquer comportamento ou droga. Quanto mais dopamina uma droga libera no caminho da gratificação do cérebro (um circuito cerebral que liga a área tegmental ventral, o núcleo accumbens, e o córtex pré-frontal), e quanto mais rápido ela libera dopamina, mais adictiva é a droga.
Com o uso prolongado de drogas mais fortes, o equilíbrio entre o prazer e o sofrimento acaba pesando para o lado do sofrimento. Nosso ponto de ajuste hedônico (prazer) muda, conforme nossa capacidade de vivenciar prazer diminui e nossa vulnerabilidade ao sofrimento sobe. Imagine os gremlins (duendes) acampados no lado do sofrimento da balança, com barracas, colchões infláveis e churrasqueiras portáteis a reboque.
Mas aqui está o problema. Os seres humanos, buscadores por excelência, reagiram bem demais ao desafio da busca do prazer e da evasiva da dor. Resultado: transformamos o mundo de um lugar de escassez a um lugar de abundância excessiva.
Nossos cérebros não evoluíram para esse mundo de fartura. Como disse o Dr. Tom Finucane, que estuda diabetes no contexto da alimentação sedentária crônica, “somos cactos em uma floresta tropical”. E, como cactos adaptados a um clima árido, estamos nos afogando em dopamina.
O efeito bruto é que agora precisamos de mais recompensa para sentir prazer e suportamos menos danos para sentir dor. Essa recalibração ocorre não apenas no nível individual, mas também no nível das nações. O que pede o questionamento: Como sobreviver e nos desenvolver nesse novo ecossistema? Como educar as crianças? Que novas maneiras de pensar e agir serão necessárias para nós, cidadãos do século 21?
PARTE II – Autocomprometimento
Capítulo 4: Jejum de dopamina
A abstinência é necessária para restaurar a homeostase, e com ela nossa capacidade de obter prazer de recompensas menos potentes, bem como ver a verdadeira causa e efeito entre o nosso uso de substância e a maneira como nos sentimos. Colocando em termos da balança prazer-sofrimento, o jejum da dopamina permite-nos um tempo suficiente para que os gremlins se afastem da balança, e ela retorne à posição nivelada.
A questão é: De quanto tempo as pessoas precisam se abster para experimentar os benefícios do cérebro, por ter parado?
Duas semanas não bastam. Relembre o estudo e imagens da neurocientista Nora Volkow, em que a transmissão de dopamina continua abaixo do normal depois de duas semanas sem as drogas. O estudo dela é consistente com minha experiência clínica de que duas semanas de abstinência não bastam. Em geral, depois desse tempo, os pacientes ainda estão vivenciando a supressão. Eles ainda estão num estado de déficit de dopamina.
Por outro lado, quatro semanas de abstinência são suficientes. O psiquiatra Marc Schuckit e seus colegas estudaram um grupo de homens que bebiam em grandes quantidades e correspondiam ao critério para depressão clínica, ou o que é chamado de transtorno depressivo maior.
Os homens depressivos do estudo de Schuckit internaram-se no hospital por quatro semanas, durante as quais não receberam tratamento para depressão, a não ser parar com o álcool. Depois de um mês sem beber, 80% deles já não atendiam aos critérios para depressão clínica.
As práticas de mindfulness [capacidade de observar que faz o cérebro, sem julgamento] são especialmente importantes nos primeiros dias de abstinência. Muitos de nós usam substâncias e comportamentos de alta dopamina para se distrair de seus próprios pensamentos. Quando acabamos de largar o uso da dopamina como fuga, esses pensamentos, emoções e sensações dolorosas vêm para cima da gente.
Dor transformada. O truque é parar de fugir das emoções dolorosas e, em vez disso, se permitir tolerá-las. Quando conseguimos fazer isso, nossa experiência assume uma textura nova, inesperadamente rica. A dor continua lá, mas de certo modo transformada; parece abarcar uma vasta paisagem de sofrimento comum, mais do que ser totalmente só nosso.
Capítulo 5: Espaço, tempo e significado
Autocomprometimento é a maneira de criar, de forma intencional e espontânea, barreiras entre a gente e nossa droga de escolha, para mitigar o hiperconsumo compulsivo. O autocomprometimento não é, sobretudo, um ato de vontade, embora a ação pessoal tenha alguma participação. Pelo contrário, o autocomprometimento reconhece abertamente as limitações da vontade.
Autocomprometimento físico. Na Odisseia de Homero, a única maneira de um marinheiro passar incólume pelas sereias era não as ouvir cantar. Ulisses ordenou que sua tripulação pusesse cera de abelha nos ouvidos e o amarrassem ao mastro do veleiro, prendendo-o ainda com mais força se ele implorasse para ser solto, ou tentasse se livrar das cordas.
Assim como ilustra esse famoso mito grego, uma forma de autocomprometimento é criar barreiras físicas literais e/ou distância geográfica entre nós mesmos e nossa droga de escolha. Aqui estão alguns exemplos compartilhados por meus pacientes: “Tirei a TV da tomada e guardei-a no armário”, “Levei meu videogame para a garagem”, “Não uso cartão de crédito, só dinheiro”.
Autocomprometimento cronológico. Ao restringir o consumo a certas horas do dia, da semana, do mês ou do ano, estreitamos nossa janela de consumo e assim limitamos nosso uso. Por exemplo, podemos dizer para nós mesmos que consumiremos apenas nas férias, nos fins de semana, nunca antes de quinta-feira, nunca antes das cinco da tarde, e assim por diante.
Autocomprometimento categórico. Este limita o consumo classificando a dopamina em diferentes categorias: aqueles subtipos que nos permitimos consumir, e aqueles que não. Este método nos ajuda a evitar não apenas nossa droga de escolha, mas também o gatilho que leva ao desejo por nossa droga. Esta estratégia é especialmente útil para substâncias que não podemos eliminar completamente, mas que estamos tentando consumir de maneira mais saudável, como comida, sexo e smartphones.
A já gasta tradição de fazer dieta – vegetariana, vegana, crudívora, sem glúten, Atkins, cetogênica, paleolítica – é um exemplo de autocomprometimento categórico. Vamos atrás dessas dietas por motivos variados: médico, ético, religioso. Mas seja qual for a razão, o efeito prático é diminuir o acesso a grandes categorias de alimentos, o que, por sua vez, limita o consumo.
Capítulo 6: Uma balança quebrada?
Apesar do substancioso aumento de financiamento em quatro países de altos recursos (Austrália, Canadá, Inglaterra e Estados Unidos) para medicamentos psiquiátricos, como antidepressivos (fluoxetina), ansiolíticos (alprazolam) e hipnóticos (zolpidem), a prevalência de sistemas de transtorno de humor e ansiedade nesses países não diminuiu (1999 a 2015). Esses resultados persistem mesmo no controle para aumento de fatores de risco para doenças mentais, tais como pobreza e trauma, e mesmo quando se analisam doenças mentais severas, tais como esquizofrenia.
Pacientes com ansiedade e insônia, que tomam diariamente benzodiazepínicos (alprazolam e clonazepam) e outros hipnóticos sedativos, por mais de um mês, podem sentir uma piora na ansiedade e na insônia.
Opioides e a dor. Pacientes com dor, que tomam opioides diariamente por mais de um mês, têm mais risco não apenas de dependência por opioide, como também de piora na dor. Como já foi mencionado, este é um processo chamado hiperalgesia induzida pelo ópio, ou seja, opioides piorando a dor com a repetição de doses.
Por favor, não me entenda mal. Esses medicamentos podem ser ferramentas que salvam vidas, e sou grata por contar com eles na prática médica. Mas existe um custo ao medicar todo tipo de sofrimento humano e, como veremos, existe um caminho alternativo que pode funcionar ainda melhor: aceitar o sofrimento.
PARTE III – A busca do sofrimento
Capítulo 7: Pressionando o lado do sofrimento
Para Michel [paciente], o difícil não foi largar a cocaína; foi imaginar o que fazer a seguir. Depois de largar, ele foi tomado por todas as emoções negativas que andara mascarando com drogas. Quando não estava se sentindo triste, zangado, envergonhado, não sentia nada de nada, o que, possivelmente, era pior. Então, ele se deparou com algo que lhe deu esperança.
“Na primeira vez que aconteceu, foi por acaso”, ele me contou. “Eu vinha fazendo aulas de tênis de manhã bem cedinho, uma maneira de me distrair nos primeiros dias de abstinência. Mas uma hora depois da prática e da chuveirada, eu ainda ficava suando. Comentei com meu professor de tênis, e ele me sugeriu tentar uma chuveirada fria. Foi um pouco dolorosa, mas apenas por alguns segundos, até meu corpo se acostumar. Quando saí, me senti supreendentemente bem, como se tivesse tomado uma boa xícara de café”.
Os antigos gregos desenvolveram um sistema de aquecimento para banhos públicos, mas continuaram a defender o uso de água fria para tratar enfermidades. Na década de 1920, um fazendeiro alemão chamado Vincenz Priessnitz incentivou o uso de água gelada para curar todo tipo de problemas físicos e psicológicos. Chegou ao ponto de transformar sua casa em um sanatório para tratamento de água gelada.
Desde o aparecimento do encanamento e do aquecimento modernos, os banhos e as duchas quentes tornaram-se a norma, mas ultimamente a imersão em água gelada voltou a ficar popular.
Benefícios do banho gelado. Segundo experimento de cientistas da Universidade Carolina, em Praga, a dopamina aumentou gradual e progressivamente durante o banho gelado e permaneceu elevada por uma hora depois de seu término. A norepinefrina aumentou precipitadamente nos primeiros 30 minutos, estabilizou-se nos 30 minutos finais e caiu para um terço na hora seguinte, mas permaneceu elevada bem acima do patamar mesmo na segunda hora depois do banho. Os níveis de dopamina e de norepinefrina resistiram bem além do próprio estímulo doloroso, o que corrobora a declaração de Michael: “Logo depois que saio, me sinto ótimo durante horas”.
Alternativa do jejum. O jejum intermitente tornou-se um tanto popular como maneira de perder peso e aumentar o bem-estar. Algoritmos de jejum incluem jejum em dias alternados, jejum uma vez por semana, jejum de até 9 horas, jejum de uma refeição diária, jejum 16 por 8 (jejuar 16 horas por dia e fazer toda a alimentação dentro da outra janela de 8 horas).
Contribuição do exercício. O exercício aumenta muitos dos neurotransmissores envolvidos na regulação de um humor positivo: dopamina, serotonina, norepinefrina, epinefrina, endocanabinoides e peptídeos opioides endógenos (endorfinas). O exercício contribui para o nascimento de novos neurônios e de células gliais de suporte. O exercício até reduz a probabilidade do uso de drogas e de se tornar dependente.
Capítulo 8: Honestidade radical
Todas as religiões mais destacadas e os códigos de ética mais relevantes incluíram a honestidade como base de seus ensinamentos morais. Todos os meus pacientes que conseguiram uma recuperação de longo prazo invocaram o fato de dizer a verdade como essencial para a manutenção de sua saúde física e mental. Também me convenci de que a honestidade radical não apenas é útil para limitar o hiperconsumo compulsivo, mas também o cerne de uma vida bem vivida.
Honestidade radical. Dizer a verdade tanto sobre coisas importantes quanto sobre as irrelevantes, em especial quando isso expõe nossas fraquezas e acarreta consequências, é essencial não apenas para se recuperar da dependência, mas para todos nós que tentamos viver uma vida mais equilibrada em nosso sistema saturado de recompensas. Isso funciona em muitos níveis.
Em primeiro lugar, a honestidade radical estimula uma consciência das nossas ações. Em segundo, cria conexões humanas próximas. Em terceiro, leva a uma autobiografia verdadeira, o que nos mantém responsáveis não apenas pela nossa identidade atual, mas também por nossas futuras identidades. Além disso, contar a verdade é contagioso, e poderia até mesmo impedir o desenvolvimento de uma futura adicção.
Compartilhar experiências. O mito de Ulisses destaca uma característica importante da mudança de comportamento: compartilhar nossas experiências nos dá domínio sobre elas. Seja no contexto da psicoterapia, conversando com um padrinho do AA, confessando a um padre, confidenciando a um amigo, ou escrevendo em um diário, nossa revelação honesta põe em destaque nosso comportamento, permitindo-nos, em alguns casos, percebê-lo pela primeira vez. Isto é especialmente verdade nos comportamentos que envolvem um nível de automatismo fora da consciência deliberada.
Além da responsabilidade, os Alcoólicos Anônimos enfatizam a “honestidade rigorosa” como um preceito central da sua filosofia, e essas ideias caminham juntas. O quarto passo do AA exige que os membros façam um “inventário moral minucioso e corajoso”, em que o indivíduo pondera sobre seus defeitos de caráter e como eles contribuem para o problema. O quinto passo é o “passo da confissão”, quando os membros do AA “admitem para Deus, para nós mesmos e para outro ser humano a natureza exata do nosso erro”. Essa prática direta e essa abordagem sistemática podem ter um impacto poderoso e transformador.
Capítulo 9: Vergonha pró-social
Vergonha x culpa. Atualmente, a literatura psicológica identifica a vergonha como uma emoção distinta da culpa. A ideia é a seguinte: a vergonha faz a gente se sentir mal consigo mesmo como pessoa, ao passo que a culpa faz a gente se sentir mal por causa das nossas ações, preservando uma autoestima positiva. A vergonha é uma emoção inadequada. A culpa é uma emoção adequada.
No entanto, a dicotomia vergonha-culpa tira proveito de algo real. Acredito que a diferença não está em como vivenciamos a emoção, mas em como os outros reagem à nossa transgressão.
Se os outros respondem nos rejeitando, condenando, ou afastando, entramos no ciclo do que chamo de vergonha destrutiva. A vergonha destrutiva aprofunda a experiência emocional da vergonha e nos leva a perpetuar o comportamento que a originou. No entanto, se os outros reagem com acolhimento e uma orientação clara para a redenção e/ou recuperação, entramos no ciclo da vergonha pró-social. A vergonha pró-social atenua a experiência emocional da vergonha e nos ajuda a interromper ou reduzir o comportamento vergonhoso.
Vergonha pró-social. Ela se baseia na ideia de que a vergonha é útil e importante para comunidades prósperas. Sem a vergonha, a sociedade despencaria no caos. Assim, sentir vergonha por comportamentos transgressivos é adequado e bom.
Além disso, a vergonha pró-social é baseada na ideia de que somos todos falhos, passíveis de cometer erros e necessitados de perdão. A chave para encorajar adesão a normas grupais, sem banir todo mundo que se desencaminha, é ter uma lista de coisas a fazer pós-vergonha, que ofereça etapas específicas para se corrigir. É o que o AA faz com seus 12 passos.
Ciclo da vergonha pró-social. O hiperconsumo leva à vergonha, que exige uma honestidade radical que conduz não ao banimento, como vimos na vergonha destrutiva, mas à aceitação e à empatia, agregada a um conjunto de ações exigidas para se corrigir. O resultado é um instrumento de pertencimento e uma diminuição de consumo.
Ficha técnica:
Título: Nação dopamina: Por que o excesso de prazer está nos deixando infelizes e o que podemos fazer para mudar
Título original: Dopamine Nation: Finding Balance in the Age of Indulgence
Autora: Dra. Anna Lembke
Primeira edição: Vestígio
Resumo: Rogério J. Jönck
Edição: Monica Miglio Pedrosa
